善言天者,必验于人;善言人者,必本于天。唐·孙思邈《千金要方·大医习业》

续论---[]

膈噎症．古今方法最紧．遵之亦不甚验．以上论治．未免太简．恐初学人领悟不来．正欲续论以畅其旨．适友人自安徽来．遗予以张心在附经一书．检阅之下．深喜其读书有得．可与共学适道也．虽识荆俟诸异日．而数千里神交．不啻同堂时晤对．请即以附经之原文．演为问答．未知心在以为然否．


问曰．噎膈初起．有食入打呛而因不能下咽者．肺气上逆会厌不及蔽．而气喉为之病．当用何药．余曰．治以枇杷叶百合天门冬半夏阿胶甘草．令治节行．则逆者顺矣．然必佐以干姜之开．五味子之阖．细辛之拨动神机令咽喉二窍．得顺其出入之常．遂无呛逆之患．非熟于仲景书者．不悟也．问曰．有食下如刀KT 草勒．胸痛畏食者．胃之上口内肿．而食管为之不利．当用何药．余曰．金银花煮膏．以米饮调下常服．或白水牛喉焙干研末．佐之以金银花．能止痛消肿．且味甘而质润．可滋胃脘之阴．性寒而气香．又除郁热之闭也．问曰．每食必以饮送下者．胃中之气不上吸．故食不能自下．若非饮送．即见阻滞．应用何药．余曰．胃气不能上吸．非人参之助．胃不可得食．阻滞非甘澜水和白蜜之润下不可．且其阻滞者．冲脉之为病．非半夏不能降冲脉之逆．仲景大半夏汤甚妙．问曰．有将食时必饮酒而后能食者．胃气郁塞不开．得酒之剽悍而始通．应用何药．余曰．宜平胃散料加香附麦芽半夏干姜白豆蔻沙参川芎．入羊肚内．蒸熟晒干．又易羊肚．如前法三次．去羊肚为末．以陈米汤送下三钱．日二服以辛药开结．以香药醒脾．而制法之妙．化其霸气．方不伤其阴气．经云．阴者中之守也．此方颇为合度．问曰．有肝逆胆横小络相厄．两胁时痛．食入不犯肝胆之络．则下．犯其小络．则土受木制．不能纳谷而因吐者．病由木郁．而土因之亦郁．应用何药．余曰宜用小柴胡汤．遵原定分数．折为小剂．（柴胡四钱．半夏汤洗七次不可用矾煮．黄芩人参炙甘草生姜各一钱五分．大枣一个．水煎．）加紫苏旁小梗整用．生竹茹各二钱．橘皮内筋膜当归须各一钱．补虚清火．解郁通络．配合得法．则各药相得而益彰．自不同他方之泛泛也．问曰．有胃火自盛．食入则吐逆不已者．应用何药．余曰．食物不得入咽．是火阻于上．宜用黄连黄芩之大寒以泻之．大苦以降之．更用人参以助胃．俾胃喜于纳食．而急迎之入内．然必用干姜．大辛大热．冲开其关．方无拒格之患．四味等分煎服．仲景得意之方也．如食既入咽．随即吐出．是胃素有热．一得食物．为两热相冲．不能停留而即出．宜大黄四钱．甘草二钱．为釜下抽薪之法．此与黄连黄芩干姜人参汤．均是苦寒之剂．而毫厘有千里之差．况寒热之相反乎．问曰．有朝食暮吐．完谷不化．必倾囊倒箧尽净无存而后快者．则食久反出无火之谓也．应用何药．余曰．此症用温补法．人人共知．每服之而不效者有故．当辨其为中焦无火．与下焦无火．中焦无火有二．在阳明则胸满．宜吴茱萸汤．在太阴则腹满．宜理中丸．又恐此丸之过甘．则甘草不妨减半．恐其功之过缓．不妨加入荜茇附子吴茱萸半夏茯苓之类．勿泥定成法也．下焦无火亦有二．在厥阴则吐食而兼酸腐．亦宜吴萸汤．又以川椒干姜肉桂吴茱萸附子当归川楝子人参沙参研末．枣汤泛丸．米饮送下三钱．一日二服．在少阴则吐食而兼水液．宜真武汤．倍生姜．或以斗门方峻补之．愈后宜肾气丸．倍桂附以收功．又问．以上诸症．未至于槁．皆足以至槁．至口吐白沫．便如羊矢．津液枯竭．营卫不行．五脏不通．则食全不入．而病不可为矣．未知先生尚有法可以救之否．余曰．津液即是真水．水由气化．亦由火致．推其所以枯竭之故．非气虚不能化之．即火虚不能致之也．今人不明其理．以滋润甘凉．为生津养液．实所以涸津液之源而速其死．仲景云．干呕吐涎沫．吴茱萸汤主之．虽非为噎膈症立论．而圣言无所不包少阳症火逆于上其呕有声而不吐谷名为干呕．若不吐谷而但吐涎沫名为干呕吐涎沫．此症食全不入．无谷可吐．亦是干呕例．津液生于谷气．绝食则津液已枯．又吐出涎沫．则津液遂竭尽无余．所以不能下滋肠胃．粪如羊矢．唯吴茱萸一汤．大辛以开其格．大苦以镇其逆．大甘以培其中．且辛从甘以化阳．苦从甘以化阴．阴阳合而时雨降．顷刻间．有万里沃泽之景象矣．况又佐以人参之大生津液．并以驯诸药之性．宜其为起死之灵丹也．至于停痰瘀血．阻塞胃口．致食入之路滞碍者．为有余之症．诸家之说．不无可采．毋庸修园之再赘也．经又有上气下虫之症．治以骡马尿而未愈者．似可以乌梅丸继之．言不尽意．亦视乎人之善悟而已．


三焦包罗脏腑．主气而即主水．（水由气化也．） 故曰决渎之官．水道出焉．上焦如雾．气中有水也．下焦如渎．水中有气也．中焦如沤．气水相函于其中也．凡水道不通．溢于外而为肿．积于中而为胀．凌于肺为咳呕．流于肠为泄泻．宜专责之三焦．与他脏无涉．时医治他脏而幸效．不可援以为例．


（此证百药不效者，时医只守方书相沿之说，及时下常用之方，必不能救此大病。今录高士宗石破天惊之说，壮同志之胆，而为破釜沉舟之计。


头痛之证有三∶一，太阳头痛；一，少阳头痛；一，厥阴头痛。太阳之脉，上额交巅络脑，而太阳之上，寒气主之，太阳头痛，寒痛也。少阳之脉，上抵头角，而少阳之上，相火主之，少阳头痛，火痛也。厥阴之脉，上出额与督脉会于巅，而厥阴之上，风气主之，厥阴头痛，风痛也。头痛虽有寒、火、风三者之异，尤当观其微剧，察其阴阳。身有他病而兼头痛，痛之微者也。独患头痛，其痛欲死，痛之剧者也。凡阴血虚而阳热盛，则痛微；若阳气虚而阴寒盛，则痛剧。风火头痛，有余则清散之，不足则滋补之。阴寒头痛乃阴盛阳虚，所谓阳虚头痛者是也，非桂附参 不能治之。世遇头痛之证，便谓外受风寒，即与发散。发散不愈，渐加寒凉，非芎、防、荆、羌即芩、连、栀、膏，风火头痛而遇此不致伤身，若阳虚头痛而遇，必致此殒命矣。可不慎哉！


世有三阴无头痛之说，岂知阳虚头痛，纯属阴寒，阳几绝灭，病此者十无一生。所以然者，一如日不丽天，下沉于海，万方崩陷也。盖人与天地相合，天有日，人亦有日，君火之阳日也，地有四海，人亦有四海，头为髓海，胸为气海，胃为谷海，胞中为血海。在天之日，昼行于天，夜行于海，在人之日，既行于天，亦行于海。自头项至尾闾，如日之行乎天也，自血海至髓海，如日之行于海也。今阳虚头痛，乃阴寒蔽日，逆于髓海，不能上巅至项，以行于背，反从阳入阴，以行于腹，是以头痛不已则心烦，心烦者，阳光逆于气海也。心烦不已则呕吐，呕吐者，阳光逆于谷海也，呕吐不已则神昏，神昏者，阳光逆于血海也。头痛至神昏，则入阴之尽，如日沉海底矣。此症治之得法，百中仅能救其二、三，而浅学之医，妄投汤药，至治之不效。有云肝风入脑者，有云客气犯脑者，有云真头痛者，其言如是，而散风散寒之药，终以不免。岂知散之之法。非所以治之，适所以害之旨哉。《灵柩·四海论》云∶“得顺者生，得逆者败，知调者利，不知调者害。”其即日逆于海之头痛，而医者倒行逆施，不善治而致死之谓欤。


愚按∶高士宗此论，发前人所未发，但恨有论无方，所云“非桂附参 不能治之”。肤浅之语，不足尚也。余拟白通汤，倍加附子为的剂。盖阳气起于下焦，妙在重用附子之辛热，在下以启之，干姜从中以接之，葱白自上以通之，可以救十中之一。


眩晕者，眩冒而旋转不定也。《至要大论》曰∶“诸风掉眩，皆属于肝。”此言实证也，宜以二陈汤加防风、玉竹、川芎、天麻、白术、钩藤主之。属痰饮者，倍半夏，再倍加泽泻。火盛者加黄芩、元参。《卫气篇》曰∶“上虚则眩。”此言虚证也，宜加参、 ，虚甚者加附子。《海论》曰∶“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”此言病在上，而根起于下，宜加肉苁蓉、附子、巴戟天。如大虚诸药不效者，宜鹿茸一两，酒煎，入麝香一厘服之，此即《经脉篇》所谓∶“督脉实则脊强，虚则头重高摇之之义也。”此外，又有火亢眩晕不可当者，大黄酒炒三遍，研末，茶清调下。此证与头痛，不专为表病，以头为诸阳之会，阳主外，故列于表证。（经解）《脉要精微论》曰∶“浮而散者为 仆。”盖 与瞬同。项藉传云∶“ 目视之。”谓目动使之也。仰面曰僵，覆面曰仆，即风虚眩晕卒倒是也。《口开篇》曰∶上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《经脉篇》曰∶“五阴气俱绝，则目系转，转则目运，目运者，为志先死，志先死，则远一日半死矣。”


凡大吐大泻，一阵紧一阵者，其人必汗出如雨，身冷如冰，目眶塌陷，声音低小，鼻唇指甲青黑，手足挛急，甚至一身肌肉为大汗大下消脱不留，或但吐而不泻，或但泻而不吐，六脉沉伏，或六脉全无者，救之之法，生死缓急，止争顷刻。若遇时辈，谓证名霍乱，寒热尚未厘清，先以阴阳汤探之，或以霍乱门之套方，如藿香正气散、六和汤、不换金正气散及吴茱萸、木瓜炒盐为末之类和之，而不知元阳暴脱，回与不回，止在呼吸之间，若用前方，稽延半刻，则追之无及矣。更有冒昧之徒，凡遇此证，必令先吞塘西痧药。不知痧是伏暑之症，欲吐不吐，欲泻不泻，心腹绞痛，窍道闭而不开，如以绳勒喉而死。故塘西痧药，皆用辛香走窜之品，而佐以龙脑麝香，为实证大开大泄之峻剂。若上吐下泻，守中之枢纽将断，反以此药投之，则立断矣。余尝语同道曰∶天灾流行，若辈奉天之令而行罚，故每言而病家必信，不然，此证而用痧药，其与砒鸩亦奚异哉，且误食砒鸩，以黄土水、绿豆浆、西瓜汁之类，尚可解救，若服塘西痧药，则无可解救矣。仲景《伤寒论》主以理中汤，其四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤，以补理中之未逮。如吐泻初起，惟用理中。若吐泻甚而躁烦，则用吴茱萸汤（《伤寒论·太阴篇》云∶宜服四逆辈，盖云“辈者”，而此汤在内矣。


若吐泻汗出，发热恶寒，四肢厥冷而拘急者，宜四逆汤以救阴。若吐泻而小便复利，内寒外热，脉微欲绝者，宜四逆汤以救阳。然又恐力量不及，必以通脉四逆汤为主，而多服之。然余更有一言以告明医曰∶凡亡阳证，宜以生附、干姜直追使还，不可加入人参之微苦多液，反缓姜附之力，如浪子轻去其家，未追其回于馆舍中，授以家室，则其归不果矣。必俟阳归其宅，而后为之谋及室家，补阴以维阳，则阳不复脱矣。且通脉四逆加猪胆汁汤，起手必不可骤加胆汁，半日间接连服至四、五剂，厥冷稍瘥，惟手足之挛急已甚，始加胆汁以救其津液，又加人尿以助之，堪云神剂。否则人参与胆尿加之太早，而阳反不能回，学人不可不知也。


又有服理中、白通、四逆辈，干姜加至一两，附子加至二两，厥回利止，惟微汗续续未止者，是阳已回，而无阴以维之，盖阳不久而复脱。盖阳以阴为家，如浪子初回，无家可归，随复逃脱。景岳“真阴论”所谓∶“无妻夫必荡。”斯言却粗中有细也。宜于前方倍加人参、甘草，人尿、或猪胆汁之类，救阴以固其阳。或下利既止，其气反逆于止，呕哕复作，呃逆不止，宜橘皮竹茹汤加麦门冬、代赭、旋复花汤之类，高者抑之。或火格于上，汤水入口即吐，宜干姜黄连黄芩人参汤，大辛大苦，以开之降之。若身热口渴思水，宜竹叶石膏汤以滋补之，且此方能治虚羸少气，多呕，为大病后清补第一方。此皆病势向愈，末后收功之法。时辈袭余历验之方，误认为开手治法，又以私臆推展，令其间服凉水、生梅水、西瓜汁、甘蔗汁、竹沥、阴阳汤之类，杀人无算。且此证初患时，势缓者，尚轻而易治，若一阵紧一阵，则肉削唇青，指甲青黑，自汗不止，身冷如冰，目上视而不能转睛之危证可见，若加痰声漉漉，气喘抬肩，不半刻死矣。若利止而手足渐温，人渐安静，不药可愈。若利止而大烦大渴，欲引冷水者，是从太阴而出于阳明。《经》云∶“阳明之上，燥气主之。”宜白虎汤、竹叶石膏汤之类以清其燥。或初由阳明头项强痛证，末用桂枝汤解脱，医者卤笨而反下之，间有未服药，而遽然下利不止者，系邪不外出而用内攻则为喘，喘则皮毛开，发而为汗。诊其脉，急数之中，时见一止，名之曰“促”。因此而知邪虽内陷，其气仍欲外出。自当以葛根黄连黄芩汤，乘机而施升发，使内者外之，陷者举之，此为太阳协热下利凉解之一法也。又或太阳头项强痛病，未用桂枝汤以解肌，医者卤笨而数下之，间或未经服药而自利，利甚，则胃虚而生寒，中气无权，即不能推托邪热以解肌，遂协同邪热而下利，下利不止，则胃愈虚，而阴气愈逆于上，而为心下痞硬，宜桂枝人参汤解其表里，此为太阳协热下利温托之一法也。又或利止而忽然寒热往来，口苦胁痛多呕，此邪气欲从少阳而外出，宜小柴胡汤乘机以利导，或四逆散以顺接阴阳，一服而手足即温，此为少阳枢转之一法也。先圣所谓∶“从阴出阳者生。”阳指三阳而言也。若夫吐利不止，四肢冰冷不回，理中、四逆、吴茱萸之类随服随即泄去，俗名直肠洞泄，此胃脾俱败，两土同崩，卦取诸剥，此太阴内陷之死证也。若吐止利断，而咽痛声哑，两足挛急，是邪从太阴而传及少阴。《经》云∶“少阴之脉循喉咙，萦舌本。”又云∶“少阴之脉，循足阴股是也。”《伤寒论》云∶“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”凡此为少阴寒化热化俱有之证，宜细辨而用大剂，可救十中之一、二。或面赤如朱，下寒而真阳上脱，名为戴阳。或身冷自汗，但躁不烦，欲卧于泥水之中，内寒而热散于外，名为格阳。二证为阴盛阳亡，真寒假热之证，非白通汤、通脉四逆汤，姜附用至一、二两，水浸冷冻饮料，或间入人尿、猪胆汁，日夜服五、六剂，不能救之。或吐利后，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊 者，为少阴之水火不交，宜栀子豉汤，此烦躁兼见之中，而烦重于躁，为少阴热化之稍轻者。若心烦而至于不得卧，手足躁动不安，宜黄连阿胶汤。


此烦躁兼见之中，而躁重于烦者，为少阴热化最重之证。至于热一阵则利止，厥一阵则又利，即厥阴之厥热相间证，不以日计，而以时计，得其意而变通可也。大抵热多厥少为顺，厥多热少为逆，若但厥无热，不可为矣。又须参《伤寒论》∶“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”等证，以定为真厥阴证。盖此证以风木为本，以阴寒为标，以少阳之火热为中见，所以然者，三阴至厥阴为阴之已极，故不从标本，而从中见也。寒热二证，最宜细辨，如不得中见之化，则为寒证。《伤寒论》谓∶“脉微手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。”若欲于死证求生，舍通脉四逆汤兼以灸法，万无生理。如中见之化太过，则为热证。《伤寒论》谓∶“渴欲饮水者，少少与之愈”。又谓∶“脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”又谓∶“下利脉沉弦者，下重也。”喻嘉言借用小柴胡汤。又谓∶“热利下重者，白头翁汤主之。”又谓∶“下利欲饮水者以有热故也白头翁汤主之又谓下利谵语者，有燥屎故也，宜小承气汤。”又谓∶“下利后更烦，按之心下濡者，虚烦也，宜栀子豉汤。”余合前后各条，而细绎论中之旨，厥阴为阴之极，若不得中见之化，其死倍速于他经。故吴茱萸汤《伤寒论》本篇只治干呕吐涎沫，头痛之病。而余则以大吐，大利不止，若见吐蛔而厥者，恐乌梅丸力量有限，用此方加乌梅九个，往往获效。此又仲景法外之法，方外之方也。先圣谓从阳入阴者死，阴指三阴而言也。此旨甚微，非熟于阴阳大论及《伤寒论》者，不足以语此。


门人问曰∶庚辰，辛巳岁，吾闽患此而死者不少，然皆起于五月，盛于六、七月，至白露后渐轻而易愈。且庚辰入岁大旱而热甚，人谓病由热逼，辛巳入夏大涝而寒甚，人谓病由寒侵。而两岁病形如一，其故何也。


余曰∶此问正不可少。《内经》云∶“春伤于风，夏生飧泄。”又曰∶“久风生飧泄。”此为伏气乘时而发之病。盖五月建午，阴生于午也。六月建未，阴至未而盛也。长夏之时，脾土当旺，脾为阴中之至阴，阴盛生内寒，兼以受侮日久，中见无权，纯是阴寒用事，故吐泻多起此两月。亦有发于前后者，气之来去迟速主之也。至白露后，则为大瘕泄，又当别论。其不以旱潦寒热分者，以病自内出，在无形之气化，不在有形寒热之类也。病形略同，应时而作，所以谓之时（疫）。


门人等退而喜曰∶小子等承诲，而知此证之所以然，又于夫子引“春伤于风”等句，而知吴茱萸汤一方，不止为厥阴证言也。盖脾坤土也，胃艮土也，吐泻无度，四肢逆冷，是脾败而胃亦败，两土同崩，其为《周易》“山地剥”之象乎?今得吴茱萸汤，养东方之生气而可与足太阴脾土，足阳明胃土合德，土木无忤，其为《周易》“地雷复”之象乎?此汤能转剥为复，所以为此证之神剂。


消渴证，医者喜用龟板、鳖甲、元参、枸杞子、天门冬、麦门冬、天花粉、五味子、生地黄、熟地、玉竹、女贞子、石斛、蛤蜊、牡蛎之类。开口便云戒用苦寒，急生津液，药品惟取中和，求效勿期旦夕。斯语也，近情近理，谁敢道其非者。而不知似是之言，最为误事。治病如治国，国中不患有真小人，惟患有伪君子也。盖彼既以津液为重，亦知津液本吾身之真水乎，水不自生，一由气化，一由火致。黄 六一汤取气化为水之义也，崔氏肾气丸取火能致水之义也。七味白术散，方中有藿木之香燥，而《金匮翼》谓其大能生津。理中汤方中有干姜之辛热，而“侣山堂”谓其上升水液，此理甚微，非浅学人所能解。若以滋润甘寒为生津养液，实所以涸精液之源，而速其死也。


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