便脓
《血证论》:便脓
此证有二.一是内 .一是痢疾.
一内 在上中焦者.其脓已溃.呕吐而出.在下焦者.或少腹 .小肠 .胁 .肝 .脓血均从大便泻出.初起时.其部分必隐隐刺痛胀满.脉沉滑数.甚则痛如刀锥.欲病此者.未有口不发渴.大凡血积.均应发渴.初起血已凝聚.故应发渴.此时急夺其血.则不酿为脓.以免溃烂之险.用丹皮汤.加乳香没药柴胡荆芥山甲治之.如血已化脓.便宜排脓.赤豆苡仁汤.逐水即是排脓.溃后属虚.宜补养生肌.八珍汤主之.参看吐脓门自详.
客问积血何以变而成脓.答曰.血者阴之质也.随气营运.气盛则血充.气衰则血竭.气着则血滞.气升则血腾.故血之运.气运之.即瘀血之行.亦气之行.血瘀于经络脏腑之间.既无足能行.亦无门可出.惟赖气运之.使从油膜达肠胃.随大便而出.是气行而血自不留也.若气不运之.而反与相结.气为血所郁则痛.血为气所蒸则化为脓.今举外证比例.凡气盛者疮易托化.气虚者疮难托化.气即水也.气至则水至.故血从气化.则从其水之形.而变为脓.刀伤粘水.亦从水而化脓.水即气之质.血从气化.有如此者.是故闪跌血积.得气化之.则肿处成脓.不得气化之.则肿处仍是血.以知血从气.气运血.凡治血者必调气.使气不为血之病.而为血之用.斯得之矣.
一痢症便脓者.其症里急后重.欲便不便.或白或赤.或赤白相半.或下痢垢浊.皆非脓而似脓者也.夫胃肠之中.除却糟粕.只微有脂膏水液而已.膏脂属血分.水液属气分.病气分则水混而为白痢.病血分则血扰而为赤痢.气血交病.则赤白相半.由何处酿成真脓.而从大便泄出哉.有之.则毒聚肠胃.将肠胃膏脂血肉.蒸化为脓.或下如烂瓜.或如屋漏水.此腐肠溃胃之危候.与 疮之腐烂无异.此非寻常治痢之法.所能克也.吾今借仲景之法证之.乃得有胆有识之术.仲景云.阳明病.脉数下不止.必协热而便脓血.少阴病.下利便脓血者.可刺.厥阴病.脉数而渴者.必圊脓血.以有热故也.此虽无方.然曰可刺.曰有热故也.已示人泻湿清热之法.防风通圣散.去麻黄芒硝.加赤豆防己.为表里泻实之大剂.地榆散.为清热之通剂.仲景又曰.少阴病.下利便脓血者.桃花汤主之.此汤温涩.似与可刺有热之说.大相径庭.不知病久.则热随脓血而泻.实变为虚.观 脓溃后属虚损.则知便脓血久而属虚症.譬之天时.其初则酷暑流金.转瞬而凉 振落.衣夏葛者.不得不换冬裘矣.况肠胃血液.既化为脓.恐其滑脱.故主桃花汤.温涩填补之.一服愈.余勿服者.仲景意谓此乃急时涩脱之法.止后盒饭涤除余病.无以涩伤气.无以燥伤阴也.盖脓血乃伤阴之病.故一时权宜.而少用干姜.后仍不可多服也.吾推其意.审其病后有虚热者.逍遥散.归脾汤.加柴胡山栀寸冬花粉.此祖桃花汤用糯米之意.审其病后有虚寒者.六君子加当归炒干姜白芍.或人参养荣汤皆可.此祖桃花汤用干姜之意.成无己注桃花汤.谓阳证内热.则溢出鲜血.阴证内寒.则下紫血如豚肝.是明以桃花汤.为治阴证之方.惟即鲜血分阴阳.未能的确.盖色不足凭.凡痢证.须审脉微沉迟.手足厥冷.腹痛喜按.唇淡口和.为阴证.附子理中汤.加当归白芍木香.此乃补桃花汤所不逮者矣.消渴口热.胸腹胀满.坚实拒按.为热证.则用三一承气汤.此乃可尽仲景有热可刺之能事矣.
至于寻常红白.则不须如此重剂.病在水分者.痢下白浊.此如暑雨不时.行潦污涨.是湿甚而伤气也.审其脉数.身热口渴者.为热湿.宜清利之.四逆散合猪苓汤.去阿胶.再加浓朴老连枯芩黄柏.审其脉沉弦迟.口不渴.手足清冷者.为寒湿.胃苓汤加煨姜.有食积者.均再加麦芽神曲山楂莱菔子.白痢之故.总是水不清之故.水即气也.吾于水火论.已详言之.故调气即是治水.导水须于上原.调气以肺为主.是治肺乃清水之原.即是调气之本.细思此病发于秋时.秋乃肺金主气.金不清肃.是以水浊气滞而为痢.知此理.则知迫注者肺之肃.不通者金之收也.人参泻肺汤.以导其滞.小柴胡加花粉杏仁枳壳桑皮茯苓知母桔梗以和之.人参清肺汤以收功.此乃专为治肺立法.示医者以法门.使知所从事.非临证必用此方也.且病无单见.未有肺病而余脏不病者.故临证时尚须变化.病在血分者.则利下纯红.口渴便短.里急后重.脉滑大者.地榆散加酒军枳壳浓朴苡仁泽泻.脉细数者.不必下之.但用原方.若血黯黑.脉迟.手足冷者.属虚寒.黄土汤治之.红痢之故.总是血分为病.血生于心火.而下藏于肝.肝木内寄相火.血足则能济火.火平则能生血.如火太旺.则逼血妄行.故血痢多痛如刀锥.乃血痛也.肺金当秋.克制肝木.肝不得达.故郁结不解.而失其疏泄之令.是以塞而不通.调肝则木火得疏泄.而血分自宁.达木火之郁.宜小柴胡去半夏.加当归白芍.白头翁汤.或四物汤加蒲黄五灵脂延胡索黄柏龙胆草黄芩柴胡桑寄生.肝风不扇.则火息.钩藤青蒿白头翁柴胡桑寄生.皆清风之品.僵蚕蝉蜕亦能祛风.肝气不遏则血畅.香附槟榔橘核青皮沉香牡蛎.皆散利肝气之品.茯苓胆草秦皮枯芩.又清肝火之品.当归生地阿胶白芍.又滋肝血之品.桃仁地榆五灵脂川芎.又行肝血之品.知理肝之法.而治血痢无难.肝藏血.即一切血证.一总不外理肝也.各书痢证门.无此论说.予从各书.旁通会悟而出.实先从吾阴阳水火血气论.得其原委.故
此论精确.不似他书捉影.客曰.凡泻泄皆脾胃所主.痢亦泄泻之类.何以不主脾胃哉.答曰.渗泻洞泻.诚属脾胃.故内经曰.长夏善病洞泻寒中.以长夏为脾主气故也.痢发则多在秋天.而其情理脉证.亦与洞泻不同.虽关于脾胃.而要以肝肺为主.乃得致病之原.
噤口者.下痢不食.是火热浊攻.胃气被伤而不开.各书俱遵丹溪.用石莲汤.金鉴谓内热盛.上冲心作呕噤口者.用大黄黄连.好酒煎服以攻之.按肠胃所以能食者.以胃有津液.清和润泽.是以思食.西洋医虽滞于迹.亦间有可信处.言谷入于胃.即有胃津注之.将谷浑化如糜.常探胃津搅饭.顷刻亦化为糜.据此论说.则胃之思食.全是胃津使然.试观犬欲得肉.则涎出于口.此涎即欲食之本也.人之胃津.其思食之情亦类乎此.今胃为邪热浊气所攻踞.其清和之津.尽化而为浊滞.下注于大肠.则为痢.停聚胃中.则拒不纳食.丹溪石莲汤.虽知清火补胃.然石莲是莲米有黑壳者.今医用石莲子.不知何物.断不可用.即莲米性亦带涩.痢证宜滑以去着.涩乃所忌.且胃中浊滞.非洗涤变化不为功.此方虽寒热未差.然未能洗涤其滞.变化其浊.非起死回生之方也.清温败毒饮.竹叶石膏汤.人参白虎汤.麦冬养荣汤.出入加减.庶可以洗胃变津.为开胃进食之良法.至呕不食.金鉴用二黄好酒.取其峻快以攻逆.然治逆洵为得法.而不知化生胃津.终未得进食之本也.吾意以为宜用大柴胡汤.加石膏花粉人参.则攻逆生津.开胃进食.两面俱到.治噤口者.从无此论.吾今悟出切实之理.为斯人大声疾呼.海始欲以文章报国.令已自分不能.庶几发明此道.稍有补于斯民欤.
查对各书.言痢证者.说法不一.张景岳主温.朱丹溪主凉.喻嘉言主发汗利水.陈修园主寒热合治.皆有至理.景岳谓夏月贪凉.过食生冷.至秋伏阴内动.应时而为下痢.佐关煎治之.此即仲景下利不止.用四逆汤桃花汤之意.乃虚寒治法.然必须有虚寒实据.乃用此法.朱丹溪谓湿热蒸灼.气血为粘腻.用黄连解毒汤.是即仲景白头翁汤意也.此类最多.然必有热证之实据.乃用此法.喻嘉言谓宜从汗先解其外.外邪内陷而为痢.必用逆流挽舟之法.引其邪而出于外.人参败毒散主之.此即仲景协热下痢.用葛根黄连黄芩汤之意.第仲景升发邪气.兼清其热.而喻则辛温升散.未能两面俱到.即如仲景白头翁汤.亦取白头翁.能升达其气.知开提疏发.为治下迫后重之良方.喻嘉言自以逆流挽舟.独得其秘.而未能根柢仲景.是以得半遗全.吾拟用柴胡汤.去半夏加花粉当归白芍枳壳粉葛.自谓升发清降.两得其治.喻氏又谓若热已奔迫大肠者.毋庸更从外解.急开支河.从小便而顺导之.金匮紫参汤.诃黎勒散主之.此即仲景利不止者.当利其小便之意.大清凉散.药彻内外.最有力.从高原导水.使不浸渍肠胃.拟用甘桔汤.加桑皮杏仁枳壳防己木通石膏云苓苡仁柴胡薄荷生姜白芍治之.斯于喻氏发表利水之法.或更有发明.陈修园谓.此证有脏寒腑热.胃寒肠热之辨.仲景泻心汤.择用如神.余谓寒热合病.必有寒热兼见之实证.不得笼统言之.而混用寒热杂方也.即如仲景乌梅丸.所治之证.消渴气上冲心.心中疼热.饥不欲食.此热证之实据也.食即吐蛔.下之利不止.此寒证之实据也.惟其有此腑热脏寒之实据.故用乌梅丸.兼寒热治之.又如仲景生姜泻心汤.所治之证云.心下痞硬.干噫食臭.此火证也.胁下有水气.腹中雷鸣.此水病也.惟其有此火在胃中.水在肠间之实据.故用生姜泻心汤治之.初头硬.大便后半溏者.此胃中有寒.肠中有热.陈修园拟用理中汤.加大黄.此皆有寒热兼见之实据.医者辨证必如是之严.而后用药处方.不失铢黍.以上四家治法.合而用之.而治痢不虞束手矣.
黄坤载曰.人之大便.所以不失其常者.以肺主传送.而肠不停.肝主疏泄.而肛不闭.宜用参术以助肺之传送.用桂枝以助肝之疏泄.此黄氏论大便秘结之语也.吾从此语旁通之.而因得痢证之原.以知痢者.肺气传送太力.故暴注大肠.肝气郁而不疏.故肛门闭塞.欲便不便.而为逼胀.此从黄氏之论推求之.而痢证迫而不通之故.诚可识矣.第桂枝参术.与痢证不合.痢证肺气之奔迫.以其火热暴注也.故伤寒论饮食入胃.即下利.清水完谷者.乃肺之传送太急.热之至也.宜急下之.据此则治奔迫者.当以清火为主.人参清肺泻肺二汤治之.肝气不得疏泄.亦由木郁为火.结而不畅.桂枝温木.是益其火.得毋虑不戢自焚乎.观仲景白头翁汤.用秦皮白头翁.以凉达肝木.四逆散.里急后重者.加薤白以疏郁.则知助肝疏泄之法矣.当归芦荟丸.泻肝汤.丹栀逍遥散.加减治之.至于和肝调肺.止奔迫.解郁闭.一方而肝肺并治者.自古无之.余拟用白头翁汤.加石膏知母杏仁桔梗枳壳槟榔柴胡麦芽当归白芍甘草治之.轻剂则用小柴胡.加归芍杏仁桔梗枳壳槟榔麦芽花粉.调和肺肝.则肺气不迫注.肝气得开利矣.又或肝气欲泄而下注.肺气欲收而不开.故痢多发于秋.秋金肺气闭而不开.肝气决裂而不遏.是以迫痛.此又从黄氏之义.另翻一解.而各书均不载者也.治宜甘桔汤.加白芍.以桔梗开提肺气.以白芍平治肝木.本此意以为加减.则鳖甲龙胆草青皮秦皮芦荟.皆平肝之药.当归生地桃仁五灵脂延胡索.皆治肝经血分之药.黄芩麦门冬桑皮知母.皆清肺之药.枳壳贝母杏仁陈皮.皆肺经调气之药.随宜致用.变化在人.乌有不治之痢哉.
调血则便脓自愈.调气则后重自除.此二语.为千古治痢之定法.而亦相沿治痢之套法耳.盖泛言调血.则归芍地榆用尽而不效.泛言调气.而陈皮木香多服而无功.不知木香陈皮.乃调脾气之药.痢虽脾病.而其所以逼迫者.肝肺之咎也.知调肝肺.则善调气矣.血乃血海所总司.血海居大肠之间.故痢症脐下极痛者.必有脓血.痛不甚者无脓血.以脐下血海之血痛故也.知理血海.则善治血矣.
普明子谓痢证多兼食积.宜用枳壳浓朴大黄.轻则用山楂神曲莱菔子麦芽.此论最浅而中肯.
久痢不止.肺气下泄.则魄随之陷.而魄脱则死.肺藏魄.治宜调补肺气.人参清肺汤以固之.如寒滑者.桃花汤治之.仲景诃黎勒散.即是清肺固脱之方.四神丸.乌梅丸.皆是桃花汤之义.方难尽举.升提固涩.总须分寒热用药.斯无差爽.
休息痢者.止而复作.乃固涩太早.留邪在内.故时复发作.治宜按上治痢之法.视何经见证.则用何经之药.以消除其邪.伏邪既去.而邪自不作.如羊脂白蜜黄连末服.不过取滑去着.寒去火之义.尤未若视其邪所发见之情.而分经用药.更为对证.
又补论曰.凡噤口痢.上噤下痢.法宜和中.此与霍乱对看自明.霍乱上吐下泻.必以和中而愈.则知噤口痢.上噤下痢.亦必以和中而愈.第霍乱是中寒而发.为上下俱脱之证.法主理中汤以温之.噤口痢上闭下滞.其为中热可知.热结于中.上下不开.和中之法.宜反理中汤诸药.以寒凉治之.生姜泻心汤去干姜为宜.人参白虎汤亦佳.
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