诸血证
《古今名医汇粹》:诸血证
张三锡曰∶营血之行,各有常道。为火所迫,则错乱沸腾,而诸失血之证作矣。有如火急汤沸,势不可遏。丹溪之论曰∶口鼻出血,皆是阳盛阴虚,有升无降,血随气上,越出上窍。法当补阴抑阳,气降则血归经矣。是论血症三昧语。盖阳明之脉络鼻,是经火盛,迫血妄行,从鼻出者曰衄,从口涌出者曰吐。
初起脉洪大,宜犀角地黄汤。犀角性升散,能散一切有余之火,乃阳明经药,故曰如无犀角,以升麻代之。
今人不知,泥于犀角解乎心热一句,不分虚实,与四物同用。若是实火,固为得宜,阴虚者宁免飞扬之祸?
吐血,心口胀懑,口中血腥气,用韭汁、童便、姜汁、郁金同饮,其血自清。势盛脉芤大吐,用十灰散遏之,次用花蕊石散消之,后用清血药郁金、丹皮、赤芍之类,加降火。有因怒而得者,宜平肝降火,炒栀子、青皮、芩、连、柴胡。一切上焦血症,用五生饮,大获奇验。用生韭、藕(荷叶亦可)京墨、侧柏、生地,各取汁一杯,对童便。其生地、侧柏研烂,以童便和方得汁。凡一应上溢之症,若脾胃气壮,不泻能食者,皆当以大黄醋制,和生地汁,及桃仁泥、牡丹皮之属,引入血分,使血下行,转逆为顺也,最妙法。不知此而徒事凉药,脾胃反伤。今人治此,无一生者,此也。诸失血后,倦怠昏愦,面失血,懒于言动,浓煎人参汤,所谓血脱补气也,最妙。
先恶心,血杂痰出,呕多至升许者,为呕血。有怒而得者,有过饮得者,郁悒人久之,气血凝滞,中焦运化失常,亦作呕痰带血出,宜分治之。若肝脉旺,两手弦数,宜平肝降火,连、栀、青皮、香附、柴胡、甘草、归、芍,或用赤茯泻心汤,是实者泻其子也。若右寸脉洪滑或数,解酒毒,降火和中,二陈加芩、连、栀、丹皮。若沉结或洪数,宜舒郁,越鞠丸去苍术,加丹皮、赤芍、归尾主之,加韭汁亦妙。
脾统血,肺主气,劳神多言,脾肺致伤,血妄行,忌凉剂,必用补中益气汤加减。遇劳即发,心肺受伤,其血必散,补中益气加麦冬、五味、山药、熟地、茯神、远志佳。
咳血,热壅于肺者易治,损于肺者难治。瘦人有此,脉细数,多成劳,宜二母、二冬、紫菀、花粉、生地、丹皮、竹沥、童便、姜汁,选用一方。服药血不止,是肺上有窍也。用白芨末、猪肺煮熟,蘸食,日三四次,妙不可言。昔人为白芨下咽至血窍,则窍为填而血止。详见《本草纲目》。一法,取末于粥中吃,妙。劳伤肺经,咳嗽有血,鸡苏散最妙。功在阿胶、炒蒲黄。劳嗽,服阿胶不止,无药用矣。咳血非静养绝欲,不可与治。诸病皆然,此尤当慎者。
咳血胸中痛,腥臭异常,肺脉数而虚,是肺痿。诸失血过多,体倦少食,及血不止,扶正气为急,人参、黄 、五味子、芍药、麦冬、甘草、归身,加郁金亦可。
唾血,平时津唾中有血,一属肾虚有热,一属上焦实火。
有余则泻,加减凉膈加牡丹皮、藕节之类;不足则补,滋肾坎离,酒炒黄柏、肉桂一分许,泻肾火,或加二冬、二母。
咯血,不嗽而咳出血也,咯同于痰。气郁于喉咙之下,滞不得出,咯而乃出。求其所属,咯、唾同出于肾也。咯血为病最重,以肺手太阴之经。气多血少,又肺为清肃之脏,为火所烁,迫血上行,以为咯血,逆之甚矣。上气见血,下闻病音,谓喘而见血,且咳嗽也,为难治。初起用童便、青黛,以泻手足少阳三焦胆经之相火,而姜汁为佐,用地黄、牛膝辈以补阴,安其血。如喉中咯出小血块或血点,亦分虚实,瘦人最忌。大法四物入童便,姜汁、青黛,或牛膝膏、地黄膏,尤妙。上焦一切血症,稍止即服六味丸,最不可缓。
有血症者,终身不可脱。
滑伯仁曰∶失血家须用下剂破血,盖施之于妄蓄之初。亡血虚家不可下,盖戒于亡失之后。
朱丹溪曰∶凡血症既久,古人多以胃药收功。
喻嘉言曰∶血证有新久微甚,本无不由于火,然火有阴阳不同,治法因之迥远。今有暴病呕血数盂,经曰暴病非阳,则其为火也,即非阳火甚明。阳火者。五行之火,天地间经常可久之物,何暴之有?惟夫龙雷之火,潜伏阴中,方其未动,不知其为火也。及其一发,暴不可御,以故载阴血而上溢。盖龙雷之性,必阴云四合,然后遂其升腾之势。若天青日朗,则退藏不动矣。故凡用凉血清火之药者,皆以水制火之常法,施之于阴火,未有不转助其虐者。大法惟宜温补,而温补之微细曲折,要在讲明有素。经曰少阴之脉营舌本,又曰咯血者属肾,明乎阴火发于阴中。
其血咯之成块而出,不比咳嗽劳症,痰中带血为阳火也。此义惟张长沙伤寒症中垂戒一款,云误发少阴汗,动其经血者,下竭上厥,为难治。后人于下竭上厥之理,总之弗省。不知下竭者,阴血竭于下也;上厥者,阴气逆于上也。故阴火动,而阴气不得不上奔;阴气上奔,而阴血不得不从上溢;阴血上溢,则下竭矣。血既上溢,其随血之气,散于胸中,不能复返本位,则上厥矣。阴气上逆不过至颈而止,不能越高巅清阳之位,是以喉间窒塞,心忡耳鸣,胸膈不舒也。然阴气久居于上,势必龙雷之火应之于下。血不尽,竭不止也;气不尽,厥不止也。仲景断为难治,其以是乎?
吾将辟其扃,则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳有三善;一者,脾中之阳气旺,如青天日朗,而龙雷潜伏也;一者,脾中之阳气旺,而胸中窒塞之阴气,如太空不留纤翳也;一者,脾中之阳气旺,而饮食运化精微,复生其下竭之血也。况乎地气必先蒸土为湿,然后上升为云。若土燥而不湿,地气于中隔绝矣,天气不常清乎。
今方书皆治阳火之法,至龙雷之火,徒有其名,而无其治。反妄引久嗽成痨,痰中带血之阳症,不敢用健脾增嗽为例。不思咯血之嗽,不过气逆上厥,气下则不嗽矣。
古方治龙雷之火用桂附,然施于暴血之症,可暂不可常。盖已亏之血,恐不能制其悍;而未动之血,恐不可滋之扰。况此症以劳房忧恐,伤精伤肾。又肝惟疏泄,是以少阴之气当藏不藏,而少阴之血无端溢出,与仲景所谓误发少阴,汗动其血者,无少异矣。
究而论治龙雷之火,全以收藏为主,以秋冬则龙雷潜伏也。故治法惟以崇土为先,土浓则阴浊不升,而血患自息矣。
缪仲淳曰∶吐血有三要。宜降气,不宜降火。气有余即是火,气降则火降,血随气行,无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。今之疗吐血者,大患有二∶一则专用寒凉,往往伤脾作泄,以致不救;一则专用人参,肺热伤肺,咳逆愈甚。亦有用参而愈者,此是气虚喘嗽,不由阴火致。然宜以白芍、炙草制肝,枇杷叶、麦冬、薄荷、橘红、贝母清肺,苡仁、山药养脾,番降香、苏子下气,青 、鳖甲、银柴胡、丹皮、地骨皮补阴清热,酸枣仁、茯神养心,山萸、枸杞子、牛膝补肾,此累试辄验之方。然阴无骤补之法,非多服不效。
宜行血,不宜止血。血不循经络者,气逆上壅也。血得热则行,得寒则凝,故降气行血,则血循经络矣。若血凝必发热、及胸胁痛、病曰沉痼耳。
宜补肝,不宜伐肝。经曰∶五脏者,藏精气而不泻者也。肝主藏血,吐者肝失其职也。养肝则肝气平,而血有所归;伐之则肝不能藏血,血愈不止矣。
薛立斋曰∶血症多属形病俱虚,治者当求其属而主之。若郁热伤肺而衄者,用黄 益气汤;肺气虚热,不能摄血而衄者,用四君加芎、归、五味;郁结伤脾而咳吐血者,用归脾汤;胃经有热而咳吐血者,用犀角地黄汤;胃气弱而咳吐血者,用四君子加川芎、当归、升麻;肾经虚热,阴火内动而咯吐血者,用六味丸、补中益气汤;怒动肝火而见血者,用逍遥散。虽曰血得热而错经妄行,亦有卫气虚不能统摄营血而为妄行者,不可不察,临症审诸。
又曰∶劳嗽见血,亦有劳伤元气,内火妄动而伤肺者;亦有劳伤肾水,阴火上炎而伤肺者;有因过服天冬、生地寒药,损伤脾胃,不能生肺气而不愈者;有因误用黄柏、知母之类,损伤阳气,不能生阴精而不愈者。凡此脾肺亏损,而肾水不足,以致虚火上炎,真脏为患也,须用补中益气汤补脾土而生肺金,用六味丸滋肾水而生阴精,否则不救。
戴元礼曰∶牙宣有二证∶有风壅牙宣,有肾虚牙宣。风壅者,消风散擦,仍服。肾虚者,以肾主骨,牙者骨之余,虚而上炎,故宣。服凉剂而愈甚者,此属肾,下虚上盛,宜盐汤下安肾丸,间黑锡丹,仍用姜、盐炒香附黑色,为末揩擦,妙。
鼻衄,鼻通于脑,血上溢于脑,所以从鼻而出。有头风自衄,头风才发,则衄不止,宜芎附饮,间进一字散。有因虚而衄,此为下虚上盛,不宜过用凉剂;宜养正丹,佐以四物汤、芎归汤,磨沉香饮。伤湿而衄,肾着汤加川芎,名除湿汤。伤胃致衄者,名酒食衄。喜、怒、忧、思诸气,皆能动血,以此致衄者,名五脏衄,上膈极热而衄者,金沸草散去麻黄、半夏,加茅花,如荆芥散,或用黄芩芍药汤加茅花一撮。虚极者,茯苓补心汤。饮酒过多,及食热物而衄,先用茅花汤。衄愈甚,则用理中汤去干姜,加干葛,蓦然以水喷其面,使战惊则止。衄愈后,血因旧路,一月或三四衄;又有洗面而衄,日以为常,此即水不通,借路之意,并宜止衄散,茅花煎汤调下。或四物汤加石菖蒲、阿胶、蒲黄各半钱,调熟石膏一匙许,兼进养正丹。
赵羽皇曰∶营者,水谷之精气也;卫者,水谷之悍气也。又云∶肺朝百脉之气,脾统诸经之血,可知血藏于肝而属于脾胃,明矣。但人身之失血,种种不同。故有郁热伤胃而吐血者,怒动肝火而见血者,肾虚火泛而咯血者,治法如清胃散、地黄汤、六味丸之属,用之得宜,无不获效。
独见血之出于脾胃者,每略不讲,一遇此等症,而莫可如何。盖人身之脾为营卫之主,气血之根,今人思虑不遂,郁伤火动,脾不摄血而从上窍出者,用归脾汤补以敛之;力役过度,中气劳伤,脾不统血而从下窍出者,用补中汤升以举之。一滋脾胃之阴,而从阴以引阳;一补脾胃之阳,而从阳以引阴。
先哲有言,曰血脱益气,须以参 救之。又云∶下血诸症,日久多以胃药收功。无非为阳生阴长,以滋化生之源耳。世人往往不识此症,多用地黄、童便,以清火养阴。岂知脾胃既虚,多不利地黄之泥滞;中气既弱,断不宜童便之沉寒。予见蹈此病者多,特为拈出。
柯韵伯曰∶失血之症,关系最重。先辈立论甚详,治法甚备。如血脱益气,见之东垣矣;滋阴清火,见之丹溪矣;安神补血,见之陆迎矣;引血归源,见之吴球矣;攻补迭用,见之伯仁矣;逐淤生新,见之宇泰矣;辛温从治,见之巢氏矣。先止后补,见之葛氏矣;胃药收功,见之石山矣;宜滋化源,见之立斋矣。无说不通,无治不善。乃创法者用之而痊,遵法者因循而败,岂古今人有不相及欤?抑亦未知其要耳。
请言治血之要,其取效在调气而补血,其收功在安神而固精。夫人身中惟气血用事,血随气行,谁不能言?
独于失血病,不言调气之理。血脱须补,谁不知之?反于失血症,不知补血之法,惟以降火为确论,寒凉为定方,至于气绝血凝,犹不悔悟,不深可悯耶?夫气亢于上焦之阳分,则阳络伤,血随气上溢于口鼻,当桃仁承气以下之;气并于下焦之阴分,则阴络伤,血随气而下陷于二便,用补中益气以举之。气有余必挟火,当用苦寒以凉其气;气不足便挟寒,宜用甘温以益其气。此调气之大要也。血自心来者,补心丹主之;脾来者,归脾汤主之;肺来者,生脉散主之∶肾来者,肾气丸主之,此补血之大要。
然气血者后天,精神者先天,故精神不散,气血和调,形体不敝,精神内守。故治血者,必用安神固精,使病者积精全神,以善其后,何有夭枉之憾哉?
《重订灵兰要览》:诸血证
撄宁生《卮言》云∶古人言诸见血非寒证,皆以血为热迫,遂至妄行,然皆复有所挟也。或挟风,或挟湿,或挟气。又有因药石而发者,其本皆热,上中下治各有所宜,在上则栀子、黄芩、黄连、芍药、犀角、蒲黄,而济以牡丹皮、生地黄之类。古人云∶有冒风寒,正以阳明火邪为风所扇,而血为之动,中间有桂,取其能伐木也。若苍术、地榆、白芍药之类,而济以火剂,大肠血以手阳明火邪为风为湿也,治以火剂风剂,风能胜湿也,如黄连、黄芩、芍药、柏皮、荆芥、防风、羌活之类,兼用鸡冠花,则又述类之义也。血溢血泄诸蓄妄症,其始也,余率以桃仁、大黄行血破瘀之剂,以折其锐气。(凡初期骤然吐血,亟宜快药下之,折其锐气。若日久正气已虚,法当调摄。
仲景云∶亡血虚家,不可下是也。)而后区别治之。虽往往获中,然犹不得其所以然也。后来四明,遇故人苏伊芳举曰∶吾乡有善医者,忘其姓字,每治失血蓄妄,必先以快药下之,或问失血复下,虚何以当,则曰∶血既妄行,迷失故道,不去蓄积,则以妄为常,曷以洁之。且去者自去,生者自生,何虚之有?余闻之愕然曰∶名言也。昔之疑,今而后释之矣。
又云∶妇人之于血也,经水蓄则为胞胎,蓄者自蓄,生者自生,及其产育为恶露,则去者自去,生者自生。其蕴而为乳,则无腹下漏而为月矣,失血为血家妄逆,产乳妇人常事,其去其生,则一同也。
失血家须用下剂破血,盖施之于蓄妄之初,亡血虚家不可下,盖戒之于亡失之后。又云∶惊而动血者,属心。怒而动血者,属肝。忧而动血者,属肺。思而动血者,属脾。劳而动血者,属肾。又云∶吐血,则足阳明随经上行,渗溢胃脘而为之也。小便血,足太阳随经入膀胱也。又云∶大便前后下血,便前由手阳明随经下行,渗入大肠,传于广肠而下者也。
便后由足阳明随经入胃,(阴络伤血内溢)。淫溢而下者也。古人所谓近血远血是也。又云∶咯血为病最重,(咯血乃虚劳之渐,其症最危。)且难治者,以肺手太阴之经,气多血少。又肺者金象,为清肃之藏,今为火所制,迫而上行,以为咯血,逆之甚矣。上气见血,下病闻音,谓喘而咯血且痰咳嗽也。又云∶从高坠下,惊仆击搏,流滞恶血,皆从中风论"
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