善言天者,必验于人;善言人者,必本于天。唐·孙思邈《千金要方·大医习业》

膈症反胃

膈者,阻隔不通,不能纳谷之谓也。又谓之隔言,病在胸膈之间也。上焦出胃上口主纳,中焦并胃中主腐化,下焦别回肠主济泌。此症三焦失职,百无一生。丹溪指为胃脘干枯,以四物汤入牛羊乳、竹沥、韭汁之类主之;薛氏指为怫郁伤肝,肝木克土,以左金丸、逍遥散、六君子汤、归脾汤、六味丸、八味丸之类,随症间服;易思兰本此法以治气膈,晨吞八味丸百粒,暮服畅卫汤,开导其上,滋补其下,多效;赵氏以此病多得之五旬以上,肾水既干,阳火偏盛,煎熬津液,三阳热结,则前后闭涩,下既不通,必反于上,直犯清道,上冲吸门,须以六味丸料大剂煎饮,久服可挽十中之一二。然以余观之,膈症既成,终无治法。


问曰∶既无治法,岂真坐视其亡耶?


修圆曰∶即欲服药,亦不过尽人事而已。吾乡老医某,只守程氏启膈饮一汤,始服颇效,久亦增病。然而痰火郁气阻逆于上者,亦借为引导也。《已任篇》专取阳明,以左归饮加生地、当归,亦所以开贲门、(此门开则能纳食)幽门、(此门开则小便利。)阑门、(此门开则大便润。)之法也。此数方之意,皆仿于仲景大半夏汤用甘澜蜜水之法,而不知仲景取半夏以升降阴阳,借人参以重生津液,复得蜜之滋润,灌溉流通,而阻隔之患乃免。程氏以半夏耗液为禁,岂知仲景麦门冬汤及此方之微旨哉!


张石顽云∶古人指噎膈为津液干枯,故水液可行,干物梗塞,为枯在上焦。余窃疑之,若果津液枯槁,何以食才下咽,涎随上涌乎?故知膈咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行逆气所作也。惟气逆,故水液不得居润下之常,随气逆涌耳。若以津枯而用润下之剂,岂不反益其邪乎?宜六君子汤加减,挟寒,脉迟细者,加肉桂、附子;挟热脉数滑者,加枳实、黄连;若噎而声不出者,加五味子、竹茹;喉中有一块,食物不下者,痰气也,加海石、诃子;膈间作痛,多是瘀血,加归尾、桃仁、韭汁、童便,甚者加大黄微利之。《千金》五噎丸、五膈丸,亦可择用。


按∶张石顽主于冲脉上逆,诚千古灼见。亦从仲景大半夏汤悟出。然必谓润下之剂反益其邪,是因其涎沫之多,而狃于见症之陋习也。冲脉不治,取之阳明。故仲景以半夏降冲脉之逆,即以白蜜润阳明之燥,加人参以生既亡之津液。石顽此论,得其半而遗其半也。盖人之胃中,叠积如膏脂者,谓之胃阴。今因冲气上逆,日呕出粘涎,即日亡其胃阴,尚得谓滋润之剂宜屏绝乎!余所以不敢阿好也。


《人镜经》曰∶《内经》云∶三阳结谓之膈。盖足太阳膀胱经水道不行,手太阳小肠经津液枯涸,足阳明胃经燥粪结聚,所以饮食拒而不入,纵入太仓,还出喉咙,人之肠胃一日一便,乃常度也。今膈食之人,五七日不便,陈物不去,新物不纳,俗医强分为五膈十噎,支派既多,并丧其实,标本不明,是以火里煨姜,汤中煮桂。胡椒未已,荜拔继之;丁香未已,豆蔻继之。虽曰和胃,胃本不虚;虽曰温脾,脾本不寒。此病之所以日盛也。法当用三一承气汤节次微下之,后用芝麻饮啜之,陈腐去而肠胃洁, 瘕尽而荣卫昌,饮食自进矣。


按∶此法虽偏,而百无一生之症,急用之尚有余望,否则逡巡观望,何济于事。


反胃症,朝食暮吐,暮食朝吐。初患者尚可治。王太仆云∶食不得入,是有火也;食入反出,是无火也。遵赵氏法,以六味丸治膈症,是壮水之主,以制阳光;以八味丸治反胃,是益火之源,以消阴翳。而自愚论之,食入反出,脾失其消谷之能,胃失其容受之能,宜理中汤温脾,加麦芽以畅达一阳之气。与参术消补同行,土木不害,而脾得尽其所能。或吴茱萸汤温胃,借吴萸以镇纳厥阴之逆气,合参枣甘温相济,震坤合德,而胃得尽其所能。而犹恐中土大寒,温补太缓,以干姜、吴萸、附子、荜拔,蜜丸,俾火化之速;复恐燥热上僭,伤上焦 之气,以沙参、白术、茯苓、麦芽、五谷虫、甘草、白蔻仁为末,浓裹于外,又以朱砂六一散为衣,使温和之药,在外先行于土,而辛热之药,由中焦以直达命门,熟腐水谷。续以八味丸收其全功。若病热之甚,第以八味丸缓服,未免迂阔矣。(张石顽云∶有阳虚不能统运呕逆便秘,用人参大黄附子攻之即通;瘀血在膈,阻滞气道而成者,用抵当丸作芥子大,吞二钱。但饮热汤及食椒姜,辄呃者,有瘀血也。)