善言天者,必验于人;善言人者,必本于天。唐·孙思邈《千金要方·大医习业》

方脉噎膈翻胃关格合参

噎膈、翻胃、关格三者,名各不同,病原迥异,治宜区别,不可不辨也。噎之为病,饮食到口,咽喉之间,咽嗌不下,随即吐出,自噎而转,故曰噎,其槁在于吸门,吸门者,会厌之间也。病在上焦,多属胃脘枯燥,血液衰少,是阴亏火旺之病也。鬲之为病,如饮食下咽,至膈不能直下,乃徐吐出,自膈而转,故曰鬲,此膈膜之膈,而非隔截之隔也。其槁在于贲门,贲门者,胃之上口也,病在中焦,多属忧思恚怒,以致痰气郁结于上膈,或构难释之苦思,而结脾中之生意者,是怀情之病也。丹溪曰∶惟男子年高者有之,少无噎膈,其反胃之为病,饮食倍常,食已下膈,而入于胃中,因下脘不能腐熟化运,或朝食暮吐,或暮食朝吐,或积至日余,胀闷难忍,复吐原物,完谷不化,自胃之下脘翻倒而出,故名翻胃。其槁在于幽门,幽门者,太仓之下口也。病在下焦,虽属胃病,而实由命门火衰,肾经虚寒之病也。凡男女老小皆有之。其关格者,粒米不欲食,渴喜茶水,饮之少顷,即吐出,复求饮复吐,饮之以药,热药入口即出,冷药过时而出,大小便秘,名曰关格。关者,二便俱秘,下不得出也。格者,吐逆水浆,上不得入也。惟女人多有此症,是阴阳易位,故上下同病,关无出之由,格无入之理,急化难从缓治,实者暂通,即补虚者,峻补为攻,盖由阳气在上中焦,气不升降耳。


噎膈多起于血液枯涸,挟郁而成,盖气郁则结滞,而痰横膈中,所以多吐痰水也。


膈者谓膈在心下,上下不通,若格拒之状,始则结于喉咙,觉有所碍,吐之不出,咽之不下,由气郁痰搏而然,久则渐妨饮食,而为噎膈也。噎者,饮食之际,气卒阻滞,饮食不下,而为噎也。


节斋曰∶膈噎翻胃之症,因火而成,其来有渐,病源不一,有因思虑过度,而动脾火者;有因忿怒过度,而动肝火者;有因久食煎炒,而生胃火者;有因淫欲忘返,而起肾火者,盖火气炎上,熏蒸津液,成痰,初则痰火未结,咽膈干燥,饮食不得流利,为膈为噎,久则痰火已结,胃之上脘不开,饮食虽进,停滞膈间,须臾便出,谓之呕吐。


至于胃之下脘不开,饮食虽进,停滞胃中,良久主出,谓之翻胃。丹溪云∶年高者不治,盖少年气血未虚,用药劫去痰火,病不复生,年老气血已虚,用药劫去痰火,虽得暂愈,其病复作,所以然者。气虚则不能运化而生痰,血虚则不能滋润而生火也。切不可用香燥之药,若服之必死,宜薄滋味,盖其症属热而燥,倘药又香燥,则散气耗血,且浓味则助火生病,不亦益助其病乎,所以并宜忌之。


养葵曰∶噎膈,丹溪谓之得七情六淫,遂有火热炎上之化,多升少降,津液不布,积而为痰为饮,被劫时,暂得快,不久复作,前药再行,积成其热,血液衰耗,胃脘干槁,妨碍道路,其槁在上,则近咽之下,水饮可行,食物难食,食亦不多,名之曰噎。其槁在下,则与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久复出,名之曰膈,亦曰反胃。


大便秘少,若羊矢然,必外避六淫,内节七情,饮食自养,滋血生津,以润肠胃,则金无畏火之炎,肾有生水之渐,气清血和则脾气运健,而食消传化矣。丹溪之论甚妙,但噎膈翻胃,分别欠明,独喜其“火热炎上之化,肾有生水之渐”二句,深中病源,惜其见犹未真,以润血为主,而不直探乎肾中先天之原,故其立方,以四物牛羊乳之类,加之竹沥、韭汁、化痰化瘀,皆治标而不治本也。岂知《内经》惟曰∶三阳结谓之膈,三阳者,大肠、小肠、膀胱也。结谓结热也。大肠主律,小肠主液,大肠热结则津涸,小肠热结则液燥,膀胱为州都之官,津液藏焉。膀胱热结,则津液竭,然而三阳何以致结热,皆肾之病也。盖肾主五液,肾主二便,与膀胱为一脏一腑,肾水既干,阳火偏盛,熬煎津液,三阳热结,则前后闭涩,下既不通,必反于上,直犯清道,上冲吸门,喉咽所以噎食不下也。何为水饮不入,食物难下,盖食入于阴,长气于阳,反引动胃口之火,故难入水者阴类也。同气相投,故可入口吐白沫者,所饮之水,沸而上腾也。粪如羊屎者,食入者少,渣滓消尽,肠亦干小而不宽大也。此症多是男子年高五十以外得之,又必其人不绝色欲,盖老人天真已绝,只有孤阳,大宜养阴为主,王太仆云∶食入即出,是无水也。食久反出,是无火也。故噎涩大都属热,反胃大都属寒,无水者,壮水之主,无火者,益火之源。褚侍中云∶上病疗下,直须以六味地黄丸料,大剂煎饮,久服可挽于十中之一二,又须绝嗜欲,远房帏,薄滋味可也。若曰温胃,胃本不寒,若曰补胃,胃不虚,若曰开郁,则香燥之品,适以助火,若欲下以承气咸寒,则损胃,津液愈竭,无如补阴,焰光自灭也。


膈病最难疗治,盖欲健脾理痰,恐燥剂有妨于津液,方欲养血生津,恐润剂有碍于中州,若泥于舒郁快膈,则辛香助火,胃汁速干,去死不远矣。故东垣谓吐有三证,气积寒也,上焦吐者,从气,食则暴吐者是也。中焦吐者从积,或先痛后吐,或先吐而后痛者是也。下焦从寒,脉沉而迟,朝食暮吐,暮食朝吐,小便利,大便秘者是也。法当通其闭,温其寒,专治下焦,散其寒,徐以中焦药和之而愈。盖命门火衰,釜底无薪,不能蒸腐,胃中水谷,腹中胀满,不得不吐,所谓食久反出,是无火也。须用益火之源,先以八味地黄丸,补命门火,以扶脾土之母,徐以附子理中汤,理中焦万举万全,不知出此,而徒以山楂神曲,平胃化食,适以速其亡也。又老人膈噎之病,由于血液枯槁,中州失转运之权,而不能荣养乎脏腑,故脉见缓弱而渐沉迟,此正气日渐衰微之象也。然所以能少延岁月者,以尚存一线中和之气,犹必待油干而灯始尽耳。医者,自当保其真气,勿使疏泄,润其枯涩,勿使壅塞,常使气能生血,庶能终其天年。


丹溪所以有诸乳诸汁之治也。今人加以化痰破气之药,谓病生于郁结,而骤开之,或得效于顷刻,终必至干枯委顿而毙。盖阳明多血多气,为水谷之海,能受其新,方易其陈,非若少壮者,去其陈而已,无余事,必药饵以去其病,静摄以还其元,盖书以为神思间病,谓养其神,清其思,而后津液归聚于胃中,譬如天朗气清,血水之朝宗者,自无风波振撼之忧,不观之膈噎之人,其水饮可受,食物难入,缘阴气销亡,不得不求助于同类耳。


夫反胃本于血液干槁,故莫如养血,养血又莫如滋水,水旺而津液自生,肠胃之传道,得其职矣。又云∶呕吐属于胃脘虚寒,故莫若辛温,辛温则莫如补火,补火而命门气暖,胃海之水谷可腐熟矣。故八味六味,诚治反胃之要药,惟赵献可能独窥其秘。


噎病,本于精血枯稿,忧思郁结,津滋血液,不能下润,而噎,故一见饮食便心中噎塞,机先病也。本无形之真气受病,故其治当以培真气为主。又曰∶本于肾虚,任用为病,气弱血枯,思虑劳役。而成,气弱则运化不开,血枯则道路闭塞,人之任脉,上循咽嗌,自胃三脘直下,肾虚则任脉不润丹田,元阳之气,而无温暖蒸腐之功,由是中焦失传运润下之化,而成噎矣。故其治专以滋阴为主。


得药不反,虽思饮食,切勿便与粥饮,及诸饮食。惟每日人参五钱,陈皮二钱,老黄米一两,作汤细啜,以泄胃气,觉稍安,渐渐加人参,旬日半月间,方可小试陈米饮糜粥,盖仓廪未固,不宜便贮米谷,常见即食粥饭者,遂致不救。虚而胃液干,噎食不下,譬如人吃干物,则梗噎难下,必以茶汤润之乃可,其理易见,用生姜汁,白蜜牛酥各五两,人参末、百合各二两,重汤煮膏,时进半匙,津下则脾胃渐开,最忌肥甘粘腻,恐复伤胃也。或少用白鲞牛鸭清汤,以助胃气,又有积血停内,而致者,当消息逐之,大便涩者难治。痰多者不必治痰,补以化之。口吐白沫者,不治,胸腹嘈痛,如刀割者死。年高者不治。粪如羊屎者不治。


关格者,《内经》以脉论,而非言病也。自仲景创其论,而诸家俱以关格为病名矣。


如《经》曰∶人迎四盛以上为格阳,寸口四盛以上为关阴,人迎与寸口俱盛四倍以上,为关格,关格之脉羸,不能极于天地之精气则死,而景岳亦以为人迎独盛者病在三阳之腑,寸口独盛者,病在三阴之脏,关格者,阴阳偏盛之极,为孤阳之逆候实真阴之败竭也。论脉论病,议虽不同,而阴阳偏绝,为关为格之害则一顾名求义,便可以得病之情矣。


关则不得小便,甚热之气,热在下焦,闭塞不便也,格则吐逆,甚寒之气,寒在胸中,遏绝不行也。关格者,谓膈中觉有所碍,欲升不升,欲降不降,欲食不食,寒热上下不通,此为气之横格也。必用吐提其气之横格,而不必在出痰也。有痰宜吐者,二陈汤吐之,吐中便有降。有中气虚不运者,补气药中升降之。


关格者,忽然而来乃暴病也。大小便秘,渴饮水谷,少顷则吐,又饮又吐,唇燥眼珠微红,面赤或不赤,甚者或心痛,或不痛,自病起粒米不思,滴水不得下胃,饮一杯吐出杯半,数日后,脉亦沉伏,此寒从少阴肾经而入,阴盛于下,逼阳于上,谓之格阳之症,名曰关格。关格者,不得尽其命而死矣,须以仲景白通汤,用《内经》寒因热用之法,《经》曰∶若调寒热之逆,冷热必行,则热药冷服,下咽之后,冷性既除,热性始发,由是病气随愈,呕吵皆除,情且不违,而致大益,此和人尿猪胆汁咸苦寒之物,于白通汤中,要其气相从,可去拒格之寒也。服药后脉渐出者,生,脉乍出者,死。陶节庵杀车槌中有反本回阳汤,极妙,愈后须八味丸常服。又有一种肝火之症,亦呕而不入,但所呕者酸水,或苦水,或青蓝水,惟大小便不秘,亦能作心痛,此是火郁木郁之症,木郁则达之,火郁则发之,须用茱连浓煎,细细呷之,再服逍遥散而愈,愈后须以六味调理。